Что такое желудочно-кишечное кровотечение

Угро­жа­ю­щее жиз­ни неот­лож­ное состо­я­ние желу­доч­но-кишеч­ное кро­во­те­че­ние (ЖКК) – это исте­че­ние кро­ви в про­свет пище­во­да, желуд­ка или кишеч­ни­ка вслед­ствие язвен­ной болез­ни, вари­коз­но­го рас­ши­ре­ния вен или опу­хо­лей. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся вне­зап­но и без экс­трен­ной помо­щи при­во­дит к гемор­ра­ги­че­ско­му шоку и леталь­но­му исхо­ду.

Ковар­ство ЖКК заклю­ча­ет­ся в скры­том накоп­ле­нии кро­ви в кишеч­ни­ке без види­мой рво­ты. Симп­то­мы могут напо­ми­нать обмо­рок, гипо­гли­ке­мию или сер­деч­ный при­ступ. Одна­ко, по мере кро­во­по­те­ри, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

гемо­ди­на­ми­ки (гипо­то­ния и тахи­кар­дия);
кис­ло­род­ной ёмко­сти кро­ви;
функ­ции виталь­ных орга­нов;
окрас­ки и кон­си­стен­ции сту­ла (меле­на);
коа­гу­ля­ци­он­но­го потен­ци­а­ла.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет экс­трен­ная фиб­ро­га­стро­дуо­де­но­ско­пия (ФГДС) в пер­вые 2 часа. Назна­ча­ет­ся общий ана­лиз кро­ви, коа­гу­ло­грам­ма, рек­таль­ное иссле­до­ва­ние и ряд лабо­ра­тор­ных тестов. Лече­ние вклю­ча­ет в себя эндо­ско­пи­че­ский гемо­стаз, инфу­зи­он­ную тера­пию и пере­ли­ва­ние ком­по­нен­тов кро­ви.

Впер­вые связь меле­ны и язвы опи­сал Крю­ве­лье в 19 веке. В насто­я­щее вре­мя леталь­ность при мас­сив­ном кро­во­те­че­нии из вари­коз­ных вен пище­во­да дости­га­ет 20–30%. В свя­зи с этим меди­ци­на зани­ма­ет­ся поис­ка­ми без­опас­ных гемо­ста­ти­че­ских порош­ков и мето­дов бал­лон­ной там­по­на­ды.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия име­ет ген­дер­ную изби­ра­тель­ность: язвен­ные кро­во­те­че­ния чаще у муж­чин, а син­дром Мал­ло­ри-Вейс­са — у алко­го­ли­ков. У пожи­лых паци­ен­тов с фиб­рил­ля­ци­ей пред­сер­дий чаще встре­ча­ют­ся кро­во­те­че­ния на фоне анти­ко­а­гу­лян­тов.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым фак­то­ром тяже­сти явля­ет­ся объ­ём и ско­рость кро­во­по­те­ри. Нет сомне­ний, что разъ­еда­ние стен­ки сосу­да кис­ло­той или раз­рыв вари­коз­но­го узла при пор­таль­ной гипер­тен­зии запус­ка­ют фаталь­ный гемор­ра­ги­че­ский кас­кад. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са реци­див кро­во­те­че­ния наи­бо­лее веро­я­тен в пер­вые 48 часов.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 груп­пы источ­ни­ков ЖКК по лока­ли­за­ции.

Кро­во­те­че­ние из верх­них отде­лов (пище­вод, желу­док, ДПК)

Кото­рая свя­за­на с язва­ми, эро­зи­я­ми, син­дро­мом Мал­ло­ри-Вейс­са и вари­ко­зом. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли осо­бо опас­ные дие­та­ла­фон­ские язвы при при­ё­ме НПВС, когда сосу­ди­стое дно зия­ет.

Гипо­те­за пор­таль­ной гипер­тен­зии

Суще­ству­ет при цир­ро­зе пече­ни. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся раз­рыв вен пище­во­да при гра­ди­ен­те дав­ле­ния более 12 мм рт. ст. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с тром­бо­зом ворот­ной вены. Люди с асци­том, прак­ти­че­ски все­гда име­ют вари­коз­ные узлы.

Ниж­ние ЖКК (тол­стая киш­ка)

Соглас­но кото­рым дивер­ти­ку­лёз, ангио­дис­пла­зии и рак пря­мой киш­ки ведут к выде­ле­нию алой кро­ви при дефе­ка­ции. Вос­па­ли­тель­ные забо­ле­ва­ния кишеч­ни­ка (НЯК, Болезнь Кро­на) явля­ют­ся вто­рой по часто­те при­чи­ной.

В чём схо­дят­ся мно­гие реани­ма­то­ло­ги и эндо­ско­пи­сты, так это в том, что ран­няя ФГДС сни­жа­ет леталь­ность на 50%. То есть поиск источ­ни­ка и оста­нов­ка — при­о­ри­тет. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны кри­те­рии шока: индекс Аль­го­ве­ра (ЧСС/САД) боль­ше 1.0 и сни­же­ние гемо­гло­би­на ниже 70 г/л.

Симптоматика желудочно-кишечного кровотечения

Типич­ное раз­ви­тие мани­фест­но­го кро­во­те­че­ния про­ис­хо­дит с рво­ты «кофей­ной гущей» или меле­ны. Скры­тая же кро­во­по­те­ря у боль­ных про­яв­ля­ет­ся толь­ко нарас­та­ю­щей ане­ми­ей. После успеш­но­го кли­пи­ро­ва­ния язвы риск реци­ди­ва сохра­ня­ет­ся.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся гемор­ра­ги­че­ские и ане­ми­че­ские зна­ки, такие как:

рво­та алой кро­вью или тём­ны­ми сгуст­ка­ми;
дег­те­об­раз­ный чёр­ный стул (меле­на) при поте­ре >50 мл;
вне­зап­ная сла­бость, холод­ный пот и обмо­рок;
паде­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, ните­вид­ный пульс;
блед­ность кож­ных покро­вов и конъ­юнк­тив.

Все­го, выде­ля­ют 4 сте­пе­ни кро­во­по­те­ри: лёг­кую (дефи­цит ОЦК до 20%), сред­нюю (20–30%), тяжё­лую (30–40%) и мас­сив­ную (>40%).

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом диа­гно­сти­ки явля­ет­ся экс­трен­ная эндо­ско­пия в усло­ви­ях реани­ма­ции или опе­ра­ци­он­ной. Понят­но, что на довра­чеб­ном эта­пе бри­га­да ско­рой оце­ни­ва­ет толь­ко гемо­ди­на­ми­ку. Исклю­че­ния могут состав­лять паци­ен­ты с кап­суль­ной эндо­ско­пи­ей, гло­та­е­мой пла­но­во.

Когда кро­во­те­че­ние про­дол­жа­ет­ся, адек­ват­ность паль­це­во­го рек­таль­но­го иссле­до­ва­ния обя­за­тель­но для под­твер­жде­ния меле­ны. Основ­ной опрос род­ствен­ни­ков каса­ет­ся ана­мне­за язвы. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние вре­ме­ни появ­ле­ния рво­ты с кро­вью и поте­ри созна­ния;
нали­чие или отсут­ствие при­ё­ма вар­фа­ри­на, НПВС и алко­го­ля.

Как извест­но, ФГДС поз­во­ля­ет не толь­ко най­ти язву, но и клас­си­фи­ци­ро­вать риск по Forrest (Ia–III). Паци­ен­ту экс­трен­но опре­де­ля­ют груп­пу кро­ви и пере­крёст­ную сов­ме­сти­мость.

В ходе обсле­до­ва­ния важ­но исклю­чить лож­ное кро­во­те­че­ние (окрас­ка свёк­лой), поэто­му врач-эндо­ско­пист назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

ФГДС с эндо­ско­пи­че­ским кли­пи­ро­ва­ни­ем или коа­гу­ля­ци­ей;
общий ана­лиз кро­ви с тром­бо­ци­та­ми;
коа­гу­ло­грам­му (МНО, АЧТВ);
ана­лиз кала на скры­тую кровь при хро­ни­че­ском тече­нии.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние ангио­гра­фии с эмбо­ли­за­ци­ей, когда эндо­ско­пия неэф­фек­тив­на, и кон­траст выте­ка­ет из зия­ю­ще­го сосу­да для точ­но­го внут­ри­со­су­ди­сто­го гемо­ста­за.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, оста­но­вить ЖКК эндо­ско­пи­че­ски мож­но, но риск реци­ди­ва высок. Про­грес­си­ру­ю­щий ДВС и поли­ор­ган­ная недо­ста­точ­ность захва­ты­ва­ют орга­низм и в резуль­та­те насту­па­ет смерть. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность наблю­де­ния в ста­ци­о­на­ре после язвен­но­го гемо­ста­за — 5 суток.

Очень ред­кие боль­ные с вари­ко­зом пище­во­да живут дол­го без транс­план­та­ции пече­ни при усло­вии регу­ляр­но­го лиги­ро­ва­ния вен. ЖКК ста­но­вит­ся частой при­чи­ной смер­ти при цир­ро­зе, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы про­фи­лак­ти­че­ско­го бета-бло­ка­то­ра про­пра­но­ло­ла. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать гемо­ста­ти­че­скую наноплён­ку.

Для мно­гих тера­пев­тов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что назна­че­ние инги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы (оме­пра­зол) при при­ё­ме аспи­ри­на и НПВС, эра­ди­ка­ция хели­ко­бак­те­ра явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки язвен­ных кро­во­те­че­ний. Отказ от алко­го­ля, свое­вре­мен­ное лече­ние пор­таль­ной гипер­тен­зии явля­ют­ся при­чи­на­ми, замед­ля­ю­щи­ми раз­рыв вари­коз­ных вен.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия эндо­ско­пи­че­ской хирур­гии так­ти­ка муль­ти­дис­ци­пли­нар­на. Вся тера­пия направ­ле­на на вос­пол­не­ние ОЦК и меха­ни­че­скую оста­нов­ку. Не суще­ству­ет моно­сред­ства, спо­соб­но­го закрыть зия­ю­щую арте­рию без эндо­ско­па.

При­ме­ня­ют­ся внут­ри­вен­ные инги­би­то­ры про­тон­ной пом­пы (оме­пра­зол 80 мг болюс­но) для созда­ния щелоч­но­го гемо­ста­за. Одна­ко, без клип­сы или арго­но­плаз­мен­ной коа­гу­ля­ции это лишь про­фи­лак­ти­ка реци­ди­ва. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся зонд-бал­лон Блэк­мо­ра при вари­коз­ном кро­во­те­че­нии (вре­мен­ная мера).

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий зон­да отме­ча­ют­ся: аспи­ра­ция, про­леж­ни пище­во­да, некроз сли­зи­стой. Если эндо­ско­пия не уда­лась, врач выпол­ня­ет экс­трен­ную лапа­ро­то­мию и про­ши­ва­ние язвы.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции боль­ных после оста­нов­ки кро­во­те­че­ния и сни­же­ния стра­ха перед труб­кой при­ме­ня­ют­ся седа­тив­ные и разъ­яс­ни­тель­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать вре­мен­ную сла­бость, немно­го свык­нуть­ся с дие­той «0» и помо­гать мед­пер­со­на­лу вме­сте пере­жи­вать реа­би­ли­та­цию.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после гемо­ста­за счи­та­ет­ся посте­пен­ное рас­ши­ре­ние пита­ния, отказ от куре­ния и НПВС и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют кис­лот­ную агрес­сию и улуч­ша­ют реге­не­ра­цию сли­зи­стой, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.