Что такое желчнокаменная болезнь

Широ­ко рас­про­стра­нён­ная пато­ло­гия били­ар­ной систе­мы желч­но­ка­мен­ная болезнь (ЖКБ) – это хро­ни­че­ское забо­ле­ва­ние, харак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся обра­зо­ва­ни­ем кон­кре­мен­тов в желч­ном пузы­ре (холе­ци­сто­ли­ти­аз) или желч­ных про­то­ках (холе­до­хо­ли­ти­аз). Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся у людей после 40 лет и часто про­те­ка­ет скры­то до при­сту­па желч­ной коли­ки.

Ковар­ство ЖКБ заклю­ча­ет­ся в её «пра­ви­ле 5F» (Female, Forty, Fatty, Fair, Fertile) и рис­ке гроз­ных ослож­не­ний: холе­ци­сти­та и пан­кре­а­ти­та. Симп­то­мы могут напо­ми­нать гастрит или осте­о­хонд­роз. Одна­ко, при мигра­ции кам­ня в шей­ку пузы­ря или холе­дох, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

отто­ка жел­чи (били­ар­ная гипер­тен­зия);
мото­ри­ки желч­но­го пузы­ря;
функ­ции сфинк­те­ра Одди;
пере­ва­ри­ва­ния жиров;
систем­ной вос­па­ли­тель­ной реак­ции.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет уль­тра­зву­ко­вое иссле­до­ва­ние брюш­ной поло­сти, выяв­ля­ю­щее гипе­р­э­хо­ген­ные тени с аку­сти­че­ской дорож­кой. Назна­ча­ет­ся МР-холан­гио­гра­фия, ЭРХПГ и био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви. Лече­ние вклю­ча­ет в себя лапа­ро­ско­пи­че­скую холе­ци­ст­эк­то­мию, лито­ли­ти­че­скую тера­пию или дистан­ци­он­ную лито­т­рип­сию.

Впер­вые кам­ни в желч­ном пузы­ре опи­сал ещё Гип­по­крат. В насто­я­щее вре­мя носи­те­ля­ми кам­ней явля­ют­ся до 10% насе­ле­ния пла­не­ты, но лишь у 20% они про­яв­ля­ют­ся кли­ни­че­ски. В свя­зи с этим хирур­гия зани­ма­ет­ся совер­шен­ство­ва­ни­ем одно­пор­то­вых (SILS) и робо­ти­че­ских мето­дик уда­ле­ния.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия име­ет ген­дер­ную изби­ра­тель­ность и раз­ви­ва­ет­ся в 3–4 раза чаще у жен­щин, что свя­за­но с эст­ро­ге­на­ми и бере­мен­но­стя­ми. В раз­ви­тых стра­нах холе­сте­ри­но­вые кам­ни встре­ча­ют­ся чаще пиг­мент­ных.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном лито­ге­не­за счи­та­ет­ся дис­ба­ланс меж­ду ком­по­нен­та­ми жел­чи. Нет сомне­ний, что пере­на­сы­ще­ние холе­сте­ри­ном, сни­же­ние желч­ных кис­лот и застой (гипо­ки­не­зия) запус­ка­ют нук­ле­а­цию. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са сладж пре­вра­ща­ет­ся в мик­ро­ли­ты, а затем в мак­ро­каль­ку­лёз.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 фак­то­ра кам­не­об­ра­зо­ва­ния.

Мета­бо­ли­че­ская тео­рия

Кото­рая свя­за­на с ожи­ре­ни­ем, сахар­ным диа­бе­том и гипер­ли­пи­де­ми­ей. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выяс­ни­ли, что быст­рое поху­де­ние (бари­ат­рия) так­же ведёт к лито­ге­не­зу.

Застой­ная (гипо­мо­тор­ная) гипо­те­за

Суще­ству­ет при бере­мен­но­сти, дли­тель­ном парен­те­раль­ном пита­нии и дис­функ­ции сфинк­те­ра Одди. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся отсут­ствие опо­рож­не­ния пузы­ря. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с ваго­то­ми­ей и трав­ма­ми спин­но­го моз­га. Люди, голо­да­ю­щие или сидя­щие на стро­гих дие­тах, прак­ти­че­ски все­гда име­ют сладж-син­дром.

Гемо­ли­ти­че­ская и инфек­ци­он­ная тео­рия

Соглас­но кото­рой били­ру­би­но­вые кам­ни обра­зу­ют­ся при гемо­ли­зе (сер­по­вид­но­кле­точ­ная ане­мия) или при хро­ни­че­ском холан­ги­те.

В чём схо­дят­ся мно­гие хирур­ги, так это в том, что «немые» кам­ни без симп­то­мов не опе­ри­ру­ют­ся (кро­ме групп рис­ка рака). То есть холе­ци­ст­эк­то­мия пока­за­на толь­ко при кли­ни­че­ской кар­тине. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны тре­вож­ные симп­то­мы: боль, тош­но­та, непе­ре­но­си­мость жир­но­го и горечь во рту.

Симптоматика желчнокаменной болезни

Типич­ное раз­ви­тие мани­фест­ной фор­мы начи­на­ет­ся с желч­ной (печё­ноч­ной) коли­ки — рез­кой боли в пра­вом под­ре­бе­рье. При­ступ у боль­ных про­во­ци­ру­ет­ся жир­ной пищей, тряс­кой ездой. После отхож­де­ния кам­ня в киш­ку или спаз­мо­ли­ти­ков насту­па­ет обман­чи­вое бла­го­по­лу­чие.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся боле­вой и дис­пеп­си­че­ский син­дро­мы, такие как:

интен­сив­ная режу­щая боль с ирра­ди­а­ци­ей в пра­вую лопат­ку и пле­чо;
горечь во рту и тош­но­та, не при­но­ся­щая облег­че­ния рво­та;
жел­туш­ность склер и потем­не­ние мочи (при холе­до­хо­ли­ти­а­зе);
зло­вон­ная жир­ная диа­рея («жир­ный стул»);
симп­том Мер­фи — задерж­ка дыха­ния при паль­па­ции пузы­ря.

Все­го, выде­ля­ют 4 ста­дии: физи­ко-хими­че­скую, латент­ное кам­не­но­си­тель­ство, кли­ни­че­скую (реци­ди­ви­ру­ю­щие коли­ки) и ослож­нён­ную.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом визу­а­ли­за­ции явля­ет­ся тран­саб­до­ми­наль­ное УЗИ с функ­ци­ей оцен­ки сокра­ти­мо­сти. Понят­но, что на эта­пе коли­ки паци­ент попа­да­ет в хирур­гию с подо­зре­ни­ем на ост­рый живот. Исклю­че­ния могут состав­лять пла­но­вые чека­пы биз­нес-клас­са.

Когда камень мигри­ро­вал в про­ток, адек­ват­ность про­сто­го УЗИ недо­ста­точ­на для оцен­ки холе­до­ха, поэто­му основ­ной упор дела­ет­ся на МР-холан­гио­гра­фию. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние диа­мет­ра обще­го желч­но­го про­то­ка (нор­ма до 6–8 мм);
нали­чие или отсут­ствие жел­ту­хи и лабо­ра­тор­ных при­зна­ков холе­ста­за.

Как извест­но, ЭРХПГ — лечеб­но-диа­гно­сти­че­ский стан­дарт при холе­до­хо­ли­ти­а­зе. Паци­ент сда­ёт био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви на били­ру­бин, щелоч­ную фос­фа­та­зу и ГГТ.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но оце­нить риск рака (фар­фо­ро­вый пузырь), поэто­му врач-гастро­эн­те­ро­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

УЗИ орга­нов брюш­ной поло­сти с аку­сти­че­ской тенью;
МР-холан­гио­гра­фию;
эндо­ско­пи­че­ское УЗИ (эндо­со­но­гра­фию);
обзор­ную рент­ге­но­гра­фию брюш­ной поло­сти (ред­ко, вид­ны обы­з­вест­в­лён­ные кам­ни).

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние ЭРХПГ с папил­лос­финк­те­ро­то­ми­ей, когда дуо­де­но­скоп вво­дит­ся в устье холе­до­ха для рас­се­че­ния фате­ро­ва сосоч­ка и извле­че­ния кам­ней кор­зин­кой Дор­миа.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить ЖКБ ради­каль­но мож­но толь­ко холе­ци­ст­эк­то­ми­ей. Меди­ка­мен­тоз­ный лито­лиз (урсо­дез­ок­си­хо­ле­вой кис­ло­той) эффек­ти­вен лишь для мел­ких холе­сте­ри­но­вых кам­ней. Про­грес­си­ру­ю­щее вос­па­ле­ние и обту­ра­ция про­то­ка ведут к холан­ги­ту и леталь­но­му исхо­ду. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность опе­ра­ции — 40 минут через про­ко­лы.

Очень ред­кие боль­ные рас­тво­ря­ют кам­ни пол­но­стью и навсе­гда при усло­вии пожиз­нен­ной дие­ты. ЖКБ ста­но­вит­ся пла­но­вой опе­ра­ци­ей №1 в мире, поэто­му суще­ству­ют про­то­ко­лы fast-track surgery (ран­няя акти­ви­за­ция). Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия выявить гене­ти­че­ские мар­ке­ры лито­ген­но­сти жел­чи.

Для мно­гих хирур­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что дроб­ное пита­ние 4–5 раз в день, доста­точ­ное потреб­ле­ние воды и клет­чат­ки, кон­троль мас­сы тела явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки застоя жел­чи. Избе­га­ние жёст­ких моно­ди­ет, утрен­ний зав­трак с жел­че­гон­ным эффек­том явля­ют­ся при­чи­на­ми, опо­рож­ня­ю­щи­ми пузырь.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия били­ар­ной хирур­гии золо­тым стан­дар­том явля­ет­ся лапа­ро­ско­пи­че­ская холе­ци­ст­эк­то­мия. Вся кон­сер­ва­тив­ная тера­пия спаз­мо­ли­ти­ка­ми лишь сни­ма­ет коли­ку. Не суще­ству­ет пре­па­ра­та, без­опас­но рас­тво­ря­ю­ще­го камень за 2 неде­ли без рис­ка заку­пор­ки про­то­ка.

При­ме­ня­ют­ся селек­тив­ные мио­троп­ные спаз­мо­ли­ти­ки (гиос­ци­на бутил­бро­мид) для купи­ро­ва­ния острой боли. Одна­ко, они не лечат камень. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся экс­тра­кор­по­раль­ная удар­но-вол­но­вая лито­т­рип­сия, исполь­зу­е­мая крайне ред­ко из-за рис­ка трав­мы под­же­лу­доч­ной.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий холе­ци­ст­эк­то­мии отме­ча­ют­ся: пост­хо­ле­ци­ст­эк­то­ми­че­ский син­дром (диа­рея, боли), повре­жде­ние холе­до­ха (ред­ко), гры­жи в месте про­ко­лов. Если у боль­но­го холе­до­хо­ли­ти­аз, пер­вым эта­пом выпол­ня­ет­ся ЭРХПГ.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к отсут­ствию желч­но­го пузы­ря и сни­же­ния тре­вож­но­сти о «кам­не­па­де­нии» в буду­щем при­ме­ня­ют­ся разъ­яс­ни­тель­ные бесе­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать необ­хо­ди­мость дие­ты №5, немно­го свык­нуть­ся с дроб­ным пита­ни­ем и помо­гать семье гото­вить паро­вые блю­да.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после опе­ра­ции счи­та­ет­ся ран­няя ходь­ба, отказ от тяже­стей и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют парез кишеч­ни­ка и риск спа­еч­ной болез­ни, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.