Что такое язвенная болезнь желудка

Язвен­ная болезнь желуд­ка (ЯБЖ) – это хро­ни­че­ское реци­ди­ви­ру­ю­щее забо­ле­ва­ние, харак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся обра­зо­ва­ни­ем дефек­та (язвы) в стен­ке желуд­ка. Пато­ло­гия воз­ни­ка­ет из-за нару­ше­ния балан­са меж­ду агрес­сив­ны­ми фак­то­ра­ми желу­доч­но­го сока и защит­ны­ми меха­низ­ма­ми сли­зи­стой обо­лоч­ки. Без пра­виль­но­го лече­ния язва может про­ни­кать вглубь тка­ней, вызы­вая опас­ные для жиз­ни ослож­не­ния.

Ковар­ство язвен­ной болез­ни заклю­ча­ет­ся в дли­тель­ном бес­симп­том­ном тече­нии на ран­них ста­ди­ях, а так­же спо­соб­но­сти мас­ки­ро­вать­ся под функ­ци­о­наль­ную дис­пеп­сию или хро­ни­че­ский гастрит. Кли­ни­че­ская кар­ти­на име­ет чёт­кие мор­фо­ло­ги­че­ские и функ­ци­о­наль­ные нару­ше­ния:

- целост­но­сти сли­зи­сто­го и под­сли­зи­сто­го сло­ёв желуд­ка;
— регу­ля­ции кис­ло­то­про­дук­ции и мото­ри­ки;
— реги­о­нар­но­го кро­во­об­ра­ще­ния в зоне дефек­та;
— вса­сы­ва­ния пита­тель­ных веществ и эва­ку­а­ции пищи;
— эра­ди­ка­ции Helicobacter pylori (при инфи­ци­ро­ва­нии).

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет эзо­фа­го­га­стро­дуо­де­но­ско­пия (ЭГДС) с биоп­си­ей. Назна­ча­ют­ся тест на Helicobacter pylori (дыха­тель­ный уре­аз­ный, ПЦР кала, ИФА кро­ви), общий ана­лиз кро­ви и копро­грам­ма. Лече­ние вклю­ча­ет эра­ди­ка­ци­он­ную тера­пию (инги­би­то­ры про­тон­ной пом­пы + анти­био­ти­ки), гастро­про­тек­то­ры и анта­ци­ды.

Впер­вые язвен­ная болезнь желуд­ка опи­са­на ещё в тру­дах Гип­по­кра­та. В насто­я­щее вре­мя рас­про­стра­нён­ность в попу­ля­ции дости­га­ет 5–10% взрос­ло­го насе­ле­ния, с пиком забо­ле­ва­е­мо­сти у муж­чин 40–60 лет. В свя­зи с этим гастро­эн­те­ро­ло­гия пре­ду­пре­жда­ет об опас­но­сти само­ле­че­ния несте­ро­ид­ны­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми (НПВП) и бес­кон­троль­ном при­ё­ме кор­ти­ко­сте­ро­и­дов.

Сто­ит отме­тить, что язвы быва­ют ост­ры­ми (стрес­со­вые, меди­ка­мен­тоз­ные) и хро­ни­че­ски­ми (ассо­ци­и­ро­ван­ные с H.pylori, идио­па­ти­че­ские). У муж­чин ослож­не­ния (пене­тра­ция, пер­фо­ра­ция, кро­во­те­че­ние) встре­ча­ют­ся чаще, чем у жен­щин.

Основные причины заболеваемости

Клю­че­вым этио­ло­ги­че­ским аген­том до сих пор оста­ёт­ся Helicobacter pylori (H.pylori) – выяв­ля­ет­ся у 70–85% паци­ен­тов с язвой желуд­ка. Нет сомне­ний, что дли­тель­ный при­ём несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (НПВП, вклю­чая аспи­рин) так­же зани­ма­ет веду­щее место (до 15–20% слу­ча­ев). Досто­вер­но извест­но, что на фоне про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са фор­ми­ру­ет­ся дефект сли­зи­стой, дости­га­ю­щий мышеч­но­го слоя.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 фор­мы пато­ге­не­за.

H.pylori-ассоциированная язва

Бак­те­рия коло­ни­зи­ру­ет антраль­ный отдел, вызы­ва­ет хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние, повы­ша­ет выра­бот­ку гастри­на и кис­ло­ты. Эра­ди­ка­ция при­во­дит к руб­це­ва­нию язвы в 85–90% слу­ча­ев.

НПВП-инду­ци­ро­ван­ная язва

Воз­ни­ка­ет из-за подав­ле­ния син­те­за про­ста­глан­ди­нов, что умень­ша­ет защит­ный слой сли­зи, сни­жа­ет кро­во­ток и реге­не­ра­цию. Основ­ной риск – дли­тель­ный (более 4–6 недель) при­ём даже низ­ких доз.

Стрес­со­вая и симп­то­ма­ти­че­ская язва

Раз­ви­ва­ет­ся при тяжё­лых ожо­гах (язвы Кур­лин­га), череп­но-моз­го­вых трав­мах и инсуль­тах (язвы Кушин­га), а так­же на фоне цир­ро­за пече­ни, ХОБЛ и хро­ни­че­ской почеч­ной недо­ста­точ­но­сти. В отли­чие от хро­ни­че­ской, часто про­те­ка­ет бес­симп­том­но и мани­фе­сти­ру­ет пер­фо­ра­ци­ей или кро­во­те­че­ни­ем.

В чём схо­дят­ся мно­гие гастро­эн­те­ро­ло­ги, так это в том, что игно­ри­ро­вать симп­то­ма­ти­ку и бес­кон­троль­но при­ни­мать анта­ци­ды кате­го­ри­че­ски нель­зя. Это пря­мой путь к отсроч­ке диа­гно­сти­ки и раз­ви­тию ослож­не­ний. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны абсо­лют­ные пока­за­ния к экс­трен­ной ЭГДС: меле­на (чёр­ный стул), рво­та «кофей­ной гущей» и рез­кое паде­ние гемо­гло­би­на.

Симптоматика язвенной болезни

Клас­си­че­ское раз­ви­тие начи­на­ет­ся с боле­во­го син­дро­ма, свя­зан­но­го с при­ё­мом пищи. Ран­ние боли (через 30–60 минут) харак­тер­ны для язвы тела желуд­ка, позд­ние (через 2–3 часа) и «голод­ные» боли – для антраль­но­го отде­ла и луко­ви­цы две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки (при соче­тан­ной язве). Сезон­ные обостре­ния (вес­на и осень) явля­ют­ся важ­ным диф­фе­рен­ци­аль­ным при­зна­ком.

Глав­ны­ми мая­ка­ми кли­ни­че­ских нару­ше­ний ста­но­вят­ся:

- лока­ли­зо­ван­ная эпи­га­страль­ная боль (под ложеч­кой), ирра­ди­и­ру­ю­щая в спи­ну или левую поло­ви­ну груд­ной клет­ки;
— изжо­га, кис­лая отрыж­ка, тош­но­та после еды;
— рво­та кис­лым содер­жи­мым, при­но­ся­щая облег­че­ние;
— склон­ность к запо­рам (спа­сти­че­ская дис­ки­не­зия кишеч­ни­ка);
— поху­де­ние и сни­же­ние аппе­ти­та (при антраль­ной язве – аппе­тит повы­шен, но паци­ент боит­ся есть из-за болей).

Все­го выде­ля­ют 4 ста­дии тече­ния язвен­но­го дефек­та: актив­ная, руб­це­ва­ния («крас­ный» и «белый» рубец) и ремис­сии.

Диагностические мероприятия

Золо­тым стан­дар­том явля­ет­ся эзо­фа­го­га­стро­дуо­де­но­ско­пия (ЭГДС) с мно­же­ствен­ной биоп­си­ей. Понят­но, что на ран­них ста­ди­ях паци­ент может не предъ­яв­лять жалоб («немые» язвы). Исклю­че­ния состав­ля­ют частые реци­ди­вы и отя­го­щён­ный семей­ный ана­мнез.

Обя­за­тель­на вери­фи­ка­ция Helicobacter pylori. Основ­ной алго­ритм вклю­ча­ет:

- опре­де­ле­ние лока­ли­за­ции и глу­би­ны дефек­та;
— исклю­че­ние малиг­ни­за­ции (рак-язва);
— оцен­ку кис­ло­то­про­дук­ции (рН-мет­рия).

Как извест­но, общий ана­лиз кро­ви может пока­зы­вать ане­мию (при хро­ни­че­ском кро­во­те­че­нии) или лей­ко­ци­тоз (при пер­фо­ра­ции). Паци­ент сда­ёт кал на скры­тую кровь и серо­ло­гию к H.pylori.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить симп­то­ма­ти­че­ские язвы (син­дром Золлин­ге­ра-Элли­со­на, гипер­па­ра­ти­реоз), поэто­му врач-гастро­эн­те­ро­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

- ЭГДС с биоп­си­ей и тестом на уре­а­зу;
— дыха­тель­ный уре­аз­ный тест или ПЦР кала (H.pylori);
— общий и био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви (печё­ноч­ные про­бы, ами­ла­за, каль­ций, гастрин);
— кон­траст­ная рент­ге­но­гра­фия (при подо­зре­нии на пене­тра­цию или сте­ноз выход­но­го отде­ла).

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет гисто­ло­ги­че­ское иссле­до­ва­ние биоп­та­тов (как мини­мум 5 фраг­мен­тов из кра­ёв и дна язвы) для исклю­че­ния аде­но­кар­ци­но­мы и MALT-лим­фо­мы.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, неослож­нён­ная язва желуд­ка руб­цу­ет­ся в тече­ние 3–6 недель на фоне эра­ди­ка­ци­он­ной тера­пии. Реци­ди­вы в тече­ние пер­во­го года без эра­ди­ка­ции H.pylori – до 70%. Ослож­нён­ное тече­ние (кро­во­те­че­ние, пер­фо­ра­ция) тре­бу­ет немед­лен­ной гос­пи­та­ли­за­ции. Сред­няя дли­тель­ность актив­но­го лече­ния – 14 дней (стан­дарт­ная эра­ди­ка­ци­он­ная схе­ма).

Очень ред­кие паци­ен­ты пере­но­сят пер­фо­ра­тив­ную язву без экс­трен­ной опе­ра­ции. Язвен­ная болезнь может быть пер­вым про­яв­ле­ни­ем рака желуд­ка, поэто­му обя­за­те­лен гисто­ло­ги­че­ский кон­троль. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия по внед­ре­нию вак­цин про­тив H.pylori.

Для мно­гих гастро­эн­те­ро­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что отказ от куре­ния и алко­го­ля, исклю­че­ние НПВП (или их при­ём под «при­кры­ти­ем» ИПП), дроб­ное пита­ние, сана­ция оча­гов инфек­ции в поло­сти рта и эра­ди­ка­ция H.pylori у всех чле­нов семьи явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Свое­вре­мен­ное лече­ние гастри­та, отказ от стрес­со­вых диет и фаст­фу­да – при­чи­ны, предот­вра­ща­ю­щие язво­об­ра­зо­ва­ние.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия гастро­эн­те­ро­ло­гии тера­пия направ­ле­на на эра­ди­ка­цию H.pylori, зажив­ле­ние дефек­та и про­фи­лак­ти­ку реци­ди­вов. Вся помощь бази­ру­ет­ся на стан­дар­тах Maastricht VI (послед­ний кон­сен­сус).

При­ме­ня­ют­ся инги­би­то­ры про­тон­ной пом­пы (ИПП: оме­пра­зол, эзо­ме­пра­зол, рабе­пра­зол) в двой­ной дозе. Обя­за­тель­но соче­та­ние двух анти­био­ти­ков (амок­си­цил­лин + кла­ри­т­ро­ми­цин или мет­ро­ни­да­зол + тет­ра­цик­лин при рези­стент­но­сти). Назна­ча­ют­ся гастро­про­тек­то­ры (вис­му­та три­ка­лия дицит­рат, реба­ми­пид) и анта­ци­ды по тре­бо­ва­нию. Про­дол­жи­тель­ность эра­ди­ка­ции – 14 дней, затем ИПП ещё 3–5 недель.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий анти­био­ти­ков отме­ча­ют­ся: аллер­гия, анти­био­тик-ассо­ци­и­ро­ван­ная диа­рея, кан­ди­доз. Если у боль­но­го язва, рези­стент­ная к кла­ри­т­ро­ми­ци­ну, врач назна­ча­ет квад­ро­те­ра­пию (ИПП + вис­мут + мет­ро­ни­да­зол + тет­ра­цик­лин) или схе­му с лево­флок­са­ци­ном.

Сто­ит отме­тить, что для повы­ше­ния при­вер­жен­но­сти паци­ен­тов лече­нию исполь­зу­ют­ся мобиль­ные при­ло­же­ния-напо­ми­на­ния о при­ё­ме пре­па­ра­тов. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать важ­ность соблю­де­ния дие­ты (стол №1 по Певзне­ру), отка­зать­ся от куре­ния и не при­ни­мать НПВП без назна­че­ния вра­ча.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после руб­це­ва­ния язвы счи­та­ет­ся под­дер­жи­ва­ю­щая тера­пия ИПП по тре­бо­ва­нию (при появ­ле­нии изжо­ги или болей) и кон­троль­ная ЭГДС через 3–6 меся­цев для под­твер­жде­ния пол­ной эпи­те­ли­за­ции.