Что такое хронический гепатит

Дли­тель­но теку­щее вос­па­ли­тель­но-дис­тро­фи­че­ское пора­же­ние пече­ни хро­ни­че­ский гепа­тит – это диф­фуз­ный про­цесс про­дол­жи­тель­но­стью более 6 меся­цев, вызы­ва­е­мый виру­са­ми, алко­го­лем, лекар­ства­ми или ауто­им­мун­ной агрес­си­ей. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся у людей любо­го воз­рас­та и без лече­ния неуклон­но про­грес­си­ру­ет в цир­роз и гепа­то­цел­лю­ляр­ную кар­ци­но­му.

Ковар­ство хро­ни­че­ско­го гепа­ти­та заклю­ча­ет­ся в его мно­го­лет­нем бес­симп­том­ном тече­нии: паци­ент узна­ёт о болез­ни слу­чай­но при сда­че ана­ли­зов или уже на ста­дии асци­та. Симп­то­мы могут напо­ми­нать син­дром хро­ни­че­ской уста­ло­сти, гастрит или арт­рит. Одна­ко, по мере нарас­та­ния фиб­ро­за, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

деток­си­ка­ци­он­ной и син­те­ти­че­ской функ­ции пече­ни;
пор­таль­ной гемо­ди­на­ми­ки (пор­таль­ная гипер­тен­зия);
имму­но­ло­ги­че­ской толе­рант­но­сти (ауто­ан­ти­те­ла);
свёр­ты­ва­ю­щей систе­мы кро­ви (гемор­ра­гии);
обме­на били­ру­би­на и амми­а­ка.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви, серо­ло­гия на гепа­ти­ты и эла­сто­мет­рия. Назна­ча­ет­ся УЗИ, КТ брюш­ной поло­сти, биоп­сия пече­ни и опре­де­ле­ние вирус­ной нагруз­ки. Лече­ние вклю­ча­ет в себя про­ти­во­ви­рус­ные пре­па­ра­ты пря­мо­го дей­ствия, глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­ды и транс­план­та­цию пече­ни.

Впер­вые хро­ни­че­ский гепа­тит как отдель­ную нозо­ло­гию выде­ли­ли в сере­дине 20 века. В насто­я­щее вре­мя вирус­ные гепа­ти­ты B и C явля­ют­ся веду­щей при­чи­ной цир­ро­за в мире. В свя­зи с этим ВОЗ при­ня­ла стра­те­гию эли­ми­на­ции гепа­ти­та C к 2030 году.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия клас­си­фи­ци­ру­ет­ся по этио­ло­гии: вирус­ный (B, C, D), алко­голь­ный, лекар­ствен­ный, ауто­им­мун­ный и крип­то­ген­ный. У паци­ен­тов с коин­фек­ци­ей ВИЧ+HCV фиб­роз про­грес­си­ру­ет быст­рее.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном хро­ни­за­ции явля­ет­ся пер­си­стен­ция виру­са в гепа­то­ци­тах и исто­ще­ние Т‑клеточного имму­ни­те­та. Нет сомне­ний, что повто­ря­ю­щи­е­ся цик­лы некро­за и реге­не­ра­ции ведут к фиб­ро­зу. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са звёзд­ча­тые клет­ки Ито транс­фор­ми­ру­ют­ся в мио­фиб­роб­ла­сты, откла­ды­вая кол­ла­ген.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 груп­пы хро­ни­че­ских гепа­ти­тов.

Вирус­ные гепа­ти­ты B и C

Кото­рые свя­за­ны с парен­те­раль­ным, поло­вым и вер­ти­каль­ным путя­ми пере­да­чи. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выяс­ни­ли, что про­ти­во­ви­рус­ные пре­па­ра­ты пря­мо­го дей­ствия спо­соб­ны эли­ми­ни­ро­вать HCV за 8–12 недель.

Ауто­им­мун­ный гепа­тит

Суще­ству­ет при выра­бот­ке анти­тел к гепа­то­ци­там (ANA, SMA, LKM‑1). Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся агрес­сия CD8+ лим­фо­ци­тов. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с дру­ги­ми ауто­им­мун­ны­ми болез­ня­ми. Жен­щи­ны с тирео­и­ди­том Хаши­мо­то, прак­ти­че­ски все­гда име­ют повы­шен­ный риск АИГ.

Лекар­ствен­ный и ток­си­че­ский

Соглас­но кото­рым пара­це­та­мол в высо­ких дозах, изо­ни­а­зид, мето­т­рек­сат и алко­голь вызы­ва­ют пря­мое повре­жде­ние мито­хон­дрий гепа­то­ци­тов.

В чём схо­дят­ся мно­гие гепа­то­ло­ги, так это в том, что оцен­ка фиб­ро­за опре­де­ля­ет про­гноз. То есть ста­дия F4 по шка­ле METAVIR — это цир­роз. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны неин­ва­зив­ные мар­ке­ры: Фиб­рос­кан >12.5 кПа, Фиб­ро­тест, индекс APRI.

Симптоматика хронического гепатита

Типич­ное раз­ви­тие латент­ной фазы длит­ся года­ми. Асте­ни­че­ский син­дром у боль­ных нарас­та­ет испод­воль. При деком­пен­са­ции появ­ля­ют­ся жел­ту­ха и асцит. После успеш­ной про­ти­во­ви­рус­ной тера­пии фиб­роз может регрес­си­ро­вать.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся асте­ни­че­ские и холе­ста­ти­че­ские зна­ки, такие как:

сла­бость, быст­рая утом­ля­е­мость, сни­же­ние рабо­то­спо­соб­но­сти;
тяжесть в пра­вом под­ре­бе­рье, непе­ре­но­си­мость жир­ной пищи;
пери­о­ди­че­ская жел­туш­ность склер и кож­ный зуд;
вне­пе­чё­ноч­ные зна­ки: сосу­ди­стые «звёз­доч­ки», паль­мар­ная эри­те­ма;
гемор­ра­ги­че­ский син­дром: носо­вые кро­во­те­че­ния, синя­ки.

Все­го, выде­ля­ют 4 ста­дии фиб­ро­за по METAVIR: F0 (нет), F1 (пор­таль­ный), F2 (пор­то-сеп­таль­ный), F3 (мосто­вид­ный) и F4 (цир­роз).

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся серо­ло­гия на гепа­ти­ты B и C, био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви и эла­сто­мет­рия. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент года­ми не обсле­ду­ет­ся. Исклю­че­ния могут состав­лять доно­ры кро­ви.

Когда есть при­зна­ки цир­ро­за, адек­ват­ность УЗИ допол­ня­ет­ся КТ. Основ­ной опрос вклю­ча­ет фак­то­ры рис­ка. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние мар­ке­ров (HBsAg, anti-HCV, HCV RNA);
нали­чие или отсут­ствие повы­ше­ния АЛТ, АСТ, ГГТ, били­ру­би­на.

Как извест­но, фиб­ро­эла­сто­мет­рия (Фиб­рос­кан) — неин­ва­зив­ный стан­дарт оцен­ки фиб­ро­за. Паци­ент сда­ёт коа­гу­ло­грам­му и аль­фа-фето­про­те­ин.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить болезнь Виль­со­на и гемо­хро­ма­тоз, поэто­му врач-гепа­то­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

HBsAg, anti-HCV, HCV RNA (ПЦР);
био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви и коа­гу­ло­грам­му;
эла­сто­мет­рию пече­ни (Фиб­рос­кан);
УЗИ брюш­ной поло­сти с доппле­ром.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние биоп­сии пече­ни при неяс­ном диа­гно­зе, когда гисто­ло­гия даёт деталь­ную кар­ти­ну сте­пе­ни некро­вос­па­ли­тель­ной актив­но­сти (по Knodell) и фиб­ро­за.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, гепа­тит C изле­чим за 8–12 недель ПППД, гепа­тит B кон­тро­ли­ру­ет­ся ана­ло­га­ми нук­лео­ти­дов. Про­грес­си­ру­ю­щий цир­роз тре­бу­ет транс­план­та­ции. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность дости­же­ния УВО при HCV — 12 недель.

Очень ред­кие паци­ен­ты с HBV дости­га­ют серо­кон­вер­сии без тера­пии. Хро­ни­че­ский гепа­тит ста­но­вит­ся гло­баль­ной про­бле­мой, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы вак­ци­на­ции от HBV. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать вак­ци­ну от HCV.

Для мно­гих гепа­то­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что вак­ци­на­ция от гепа­ти­та B, отказ от алко­го­ля, без­опас­ный секс и инди­ви­ду­аль­ные пред­ме­ты гиги­е­ны явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Скри­нинг доно­ров, сте­риль­ный инстру­мен­та­рий для тату­и­ро­вок и мани­кю­ра явля­ют­ся при­чи­на­ми, сни­жа­ю­щи­ми риск зара­же­ния.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия гепа­то­ло­гии тера­пия этио­троп­на. Вся помощь направ­ле­на на эра­ди­ка­цию виру­са или подав­ле­ние репли­ка­ции. Не суще­ству­ет гепа­то­про­тек­то­ра, спо­соб­но­го заме­нить про­ти­во­ви­рус­ное лече­ние.

При­ме­ня­ют­ся пре­па­ра­ты пря­мо­го дей­ствия (софосбувир/велпатасвир) при HCV. Одна­ко, при HBV назна­ча­ют энте­ка­вир или тено­фо­вир пожиз­нен­но. Дру­гим при­знан­ным мето­дом при ауто­им­мун­ном гепа­ти­те явля­ет­ся дли­тель­ная имму­но­су­прес­сия пред­ни­зо­ло­ном и аза­тио­при­ном.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий про­ти­во­ви­рус­ных отме­ча­ют­ся: голов­ная боль, дис­пеп­сия, лекар­ствен­ные вза­и­мо­дей­ствия. Если у боль­но­го деком­пен­си­ро­ван­ный цир­роз, врач направ­ля­ет его в лист ожи­да­ния транс­план­та­ции пече­ни.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к пожиз­нен­ной тера­пии и сни­же­ния стиг­ма­ти­за­ции при­ме­ня­ют­ся пси­хо­со­ци­аль­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать изле­чи­мость HCV, немно­го свык­нуть­ся с дие­той и помо­гать семье соблю­дать меры про­фи­лак­ти­ки.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после дости­же­ния УВО счи­та­ет­ся кон­троль гепа­то­цел­лю­ляр­ной кар­ци­но­мы (УЗИ раз в 6 меся­цев) и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют риск реци­ди­ва и улуч­ша­ют про­гноз, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.