Что такое делирий
Острое, угрожающее жизни психопатологическое состояние делирий – это тяжёлое помрачение сознания с дезориентацией, психомоторным возбуждением и истинными галлюцинациями. Заболевание развивается как осложнение соматических патологий, интоксикаций или абстиненции и без экстренной помощи часто заканчивается летально.
Коварство делирия заключается в его внезапном начале в вечернее и ночное время на фоне тяжёлой болезни. Симптомы могут напоминать психоз или деменцию. Однако, в отличие от них, делирий имеет волнообразное течение и чёткие нарушения:
сознания и ориентировки во времени/месте;
зрительного галлюциноза (зоопсии – «чёртики», животные);
психомоторной активности;
цикла сон-бодрствование;
вегетативной регуляции.
Правильной постановке диагноза способствует шкала оценки спутанности (CAM-ICU) и тщательный сбор токсикологического анамнеза. Назначается ЭЭГ, компьютерная томография мозга, анализ крови на электролиты и токсины. Лечение включает в себя изоляцию, нейролептики, бензодиазепины и интенсивную терапию основного заболевания.
Впервые классическую картину белой горячки описал Либермейстер в 19 веке. В настоящее время делирий встречается у 30–80% пациентов в ОРИТ на ИВЛ. В связи с этим медицина занимается поисками методов немедикаментозной профилактики (ранняя мобилизация, музыка) и безопасных антипсихотиков.
Стоит отметить, что патология имеет обратимый характер при устранении причины, но у пожилых деменция может ускориться. У алкоголиков при резком отказе от спиртного развивается классический alcohol withdrawal delirium.
Основные причины заболеваемости
До сих пор ведущей гипотезой является нейротрансмиттерный дисбаланс (избыток дофамина и недостаток ацетилхолина). Нет сомнений, что острая гипоксия и метаболический стресс запускают каскад церебральной дисфункции. Достоверно известно, что во время прогрессирования процесса гематоэнцефалический барьер становится проницаем для нейротоксинов.
В основном, рассматриваются 3 типа делирия по этиологии.
Токсический и абстинентный
Которая связан с алкоголем, наркотиками, седативными снотворными. Однако, в дальнейшем врачи выделили инфекционный делирий при пневмонии и сепсисе.
Постоперационная гипотеза
Существует у пожилых после общего наркоза и больших травм. Основой патологии является выброс цитокинов и жировая эмболия мозга. В некоторых аспектах проводятся параллели с гипоксией. Люди после перелома шейки бедра, практически всегда переживают эпизод спутанности.
Соматогенная теория
Согласно которой печёночная энцефалопатия или гиперкальциемия ведут к отёку астроцитов и нарушению сознания.
В чём сходятся многие реаниматологи, так это в том, что делирий опасен падениями и самоэкстубацией. То есть возбуждённый пациент вырывает капельницы. Учёными определены типы: гиперактивный (буйный), гипоактивный (тихий, самый опасный) и смешанный.
Симптоматика делирия
Типичное развитие происходит остро, в течение часов. Нарушения у больных начинаются с тревоги, бессонницы и гиперестезии, которые быстро нарастают до психоза. После купирования делирия наступает глубокая астения и амнезия событий.
Главным маяком нарушений становятся психотические и когнитивные сбои, такие как:
иллюзии и устрашающие зрительные галлюцинации (насекомые, пауки);
психомоторное возбуждение со стремлением бежать;
ложная ориентировка (путает больницу с тюрьмой);
тремор, потливость, сердцебиение и скачки давления;
инверсия сна (ночью активен, днём спит).
Всего, выделяют 4 стадии: инициальную, иллюзорную, галлюцинаторную и терминальную (оглушение).
Диагностические мероприятия
Ключевым направлением в диагностике делирия является скрининг по шкале CAM (Confusion Assessment Method). Понятно, что на начальных этапах медсестра путает спутанность с капризами. Исключения могут составлять наркологические пациенты, ожидаемые по «белой горячке».
Когда пациент уже дезориентирован, адекватность сбора жалоб невозможна, поэтому основной опрос необходимо проводить среди родственников и сиделок. Важны такие моменты, как:
определение времени последнего приёма алкоголя или психотропов;
наличие или отсутствие лихорадки и очагов инфекции.
Как известно, ЭЭГ при делирии показывает диффузное замедление волн, но только анализ спинномозговой жидкости исключает энцефалит. Пациент проходит пульсоксиметрию и контроль глюкозы.
В ходе тестирования важно исключить гипоксию и инсульт, поэтому врач-реаниматолог назначает комплекс диагностики:
КТ или МРТ головного мозга;
общий и биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, мочевина);
коагулограмму и анализ на ВИЧ;
токсикологический скрининг мочи.
По мнению врачей, важное значение имеет проведение люмбальной пункции при лихорадке, когда анализ ликвора даёт детальную картину менингоэнцефалита.
Профилактика и прогноз заболевания
Как уже сказано выше, излечить делирий можно, но риск смерти от истощения и пневмонии высок. Прогрессирующая энцефалопатия постепенно и полностью захватывает кору и в результате отёка мозга наступает летальный исход. Средняя продолжительность алкогольного делирия — 3–5 суток с пиком на 3‑й день.
Очень редкие больные выходят из тяжёлого делирия без астенического синдрома и снижения когнитивных функций. Делирий становится грозным осложнением в реанимации, поэтому существуют протоколы ABCDEF. Предпринимаются усилия выявить достоверные факторы перехода гипоактивного делирия в кому, найти максимально эффективный способ нейропротекции.
Для многих психиатров существует твёрдая убеждённость, что отказ от алкоголя и наркотиков, плановая госпитализация для детокса, круглосуточный уход за пожилыми являются основополагающими факторами профилактики. Сенсорная стимуляция (очки, слуховые аппараты), ранняя активизация после операции являются причинами, замедляющими развитие делирия у стариков.
Лечебные мероприятия
На современном этапе развития интенсивной терапии тактика сводится к седации и безопасности. Вся терапия направлена на купирование возбуждения и устранение причины. Не существует одной таблетки, способной выключить делирий без лечения печени или лёгких.
Применяются нейролептики (галоперидол) для снятия галлюцинаций и бреда. Однако, этот препарат в некоторых случаях удлиняет QT и вызывает злокачественный нейролептический синдром. Другим признанным методом являются бензодиазепины (диазепам) при алкогольном делирии, заменяющие этанол.
Однако, среди побочных действий седатиков отмечаются: угнетение дыхания, падения, парадоксальное возбуждение, привыкание и др. Если у больного гипоактивная форма, врач назначает дексмедетомидин (селективный агонист альфа‑2).
Стоит отметить, что для адаптации больных и снижения страха применяются немедикаментозные методы. Фиксация пациента мягкими ремнями, тихая палата и присутствие родственника помогают осознать безопасность, немного свыкнуться с временным помешательством и помогать медперсоналу вместе переживать недуг.
Полезными мероприятиями во время выхода считается обильное питьё, витамины группы В (тиамин) и другие, которые снижают риск энцефалопатии Вернике и улучшают прогноз, способствуют смягчению отдельных симптомов.
Не тяните с посещением врача
Здесь важна каждая минута!
